Public Health: Eine globale Herausforderung!

Fast Food, Bewegungsmangel, Leistungsdruck - immer mehr Menschen weltweit leiden an Diabetes, Adipositas, Herz-Kreislauferkrankungen, Krebs. Die Behandlung ist teuer, oft zu teuer, in vielen Ländern fehlt zudem die dafür notwendige medizinische Versorgungsstruktur. Und die Situation wird nicht besser: Neue gesundheitliche Gefahren drohen zum Beispiel durch den Klimawandel. Die globalen Gesundheitsprobleme können nur global gelöst werden. Wir haben Prof. Dr. Rainer Sauerborn nach den drängendsten Problemen und auch nach möglichen Lösungen und Auswegen gefragt. Er ist Leiter des „Institute for Public Health“ in Heidelberg und Mitglied im Weltklimarat.

Was ist Ihrer Meinung nach die größte Herausforderung, vor der die Gesundheitsforschung der Zukunft steht?

Ich glaube, dass der Klimawandel größte Herausforderung für die Gesundheit des 21. Jahrhunderts ist. Jetzt werden Kollegen sagen: Wir wissen noch gar nicht genau, wie sich das in Zahlen fassen lässt, aber das ist nicht der Punkt. Der Punkt ist, dass es hier möglicherweise zu irreversiblen Schäden kommt. Die können wir auch nicht deshalb ignorieren, weil sie in der Zukunft liegen und wir sie noch nicht so genau fassen können wie derzeitige Krankheiten und deshalb verlangt das von uns einen Paradigmenwechsel. Wie müssen unseren Blickwinkel ändern. Wir müssen zulassen, dass wir auf dem Boden einer gewissen Unsicherheit Entscheidungen treffen über den Zusammenhang zwischen Klimawandel, Temperatur- und Niederschlagsänderungen, extremen Wetterverhältnissen und Gesundheit und uns darauf vorbereiten.

Was heißt das denn ganz konkret: Wie wirkt sich der Klimawandel auf die Gesundheit aus?

Wenn das CO2 einmal in der Luft ist, kann man es ja nicht wieder rausholen und es bleibt da für 1000 Jahre. Also wenn wir – die Generation, die dieses Problem herbeigeführt hat - warten, bis die Gesundheitsschäden so klar sind, dass es auch dem letzten Wissenschaftler, der gesagt hat, das stimmt ja alles nicht, klar wird, dann kann keiner mehr zurück. Das sind irreversible Sachen. Wenn Sie mit dem Rauchen aufhören, dann ist nach einer bestimmten Zeit ihr Risiko wieder so wie das eines Nichtrauchers, wenn Sie ihr Übergewicht abbauen, ins Fitnessstudio gehen, dann wird wieder alles gut. In dem Punkt Klimawandel ist das nicht der Fall: Wir können nicht wieder zurück. Klimaänderungen sind eine Einbahnstraße und deshalb auch die Folgen des Klimawandels.

„Der Klimawandel ist wie ein Verstärker“

Das heißt, die gesundheitlichen Auswirkungen sind noch nicht genau abzusehen?

Doch, aber sie stehen im Augenblick nicht so im Zentrum der Aufmerksamkeit wie Krankheiten wie AIDS. Es gibt eindeutig Zusammenhänge zwischen Klimawandel und Unterernährung, Malaria, Denguefieber oder Durchfallerkrankungen. Insekten reagieren auf die Temperatur der Umgebung und wärmere Temperaturen ändern ihr Beiß- und Stechverhalten. Es beschleunigt ihren Brutzyklus.

Letztlich nehmen auch mentale Erkrankungen zu, weil die Umwelt zerstört wird und weil Leute ihr Land verlassen müssen. Es kommt zu Migrationsströmen, das lässt sich absehen. Wir haben ja jetzt schon vorausgesagt, dass sich der Meeresspiegel um 80 cm erhöhen wird. Länder wie Bangladesch, Indonesien oder Holland liegen unter dem Meeresspiegel. Man muss kein Schwarzmaler sein, um zu sehen, dass da einiges auf uns zukommt.

Es ist auch jetzt schon klar, dass die Zahl der extremen Wetterverhältnisse, also Überschwemmungen und Hitzewellen zunimmt. […] Der Klimawandel ist wie ein Verstärker, der die Zusammenhänge zwischen Wetter, Insekten und Erkrankungen weiter verstärkt. […] Es muss verstanden werden, dass es eine Störung ist und dass es die meisten Krankheiten negativ beeinflusst, einige erheblich. Wir glauben, dass Hitzewellen, Unterernährung und Infektionskrankheiten die meisten Todesfolgen haben werden und dass das wie eine exponentielle Kurve hochgeht. Man muss verstehen, dass man in die Zukunft gucken muss.

„Wir exportieren unsere Hamburger, unsere Lebensstile, unsere Autos.“

Es geht Ihnen also in der Public Health vordergründig nicht um die Behandlung von Kranken, sondern um Vorbeugung?

Medizin ist die Kunst Kranke gesund zu machen. Das ist etwas radikal anderes als Gesunde gesund zu halten. Dann heißt es: Müssen wir die Krebsbehandlung verbessern? Brauchen wir bessere Medikamente für Herzinfarkt? Brauchen wir bessere Krankenhäuser? Das ist eine andere Baustelle. Die Medizin ist das Glitzerwesen, was wir in den Krankenhäusern sehen mit tollen Apparaten, da sind wir in Deutschland Spitze. Und dann ist da die Frage, welche Gesundheitsprobleme kommen auf die Bevölkerung zu? Früher hieß Public Health Volksgesundheit. […] Wenn wir überlegen, ob es Hitzewellen gibt, dann gehen wir davon aus, dass das gesunde Menschen trifft oder bei Unterernährung gehen wir davon aus, dass es Leute trifft, die gar nicht krank sind. Global Health ist ein besonderer Aspekt der Public Health, nämlich der, der nationale Grenzen nicht nur ignoriert, sondern auch unterminiert. Nehmen wir als Beispiele eine Epidemie, den Klimawandel oder das Rauchverhalten. Die Amerikaner exportieren ihre Marlboros jetzt nach China, weil sie die bei sich zu Hause nicht mehr gut verkaufen können, weil es dort eine strenge Raucherregelung gibt. Damit ist das Problem nicht mehr ein amerikanisches Public Health Problem, sondern ein globales. Wir exportieren unsere Hamburger, unsere Lebensstile, unsere Autos. Insofern ist vieles der Public Health gar nicht mehr auf nationaler Ebene zu regeln und nicht mal zu messen, geschweige denn abzustellen.

Global Health ist der Aspekt der Bevölkerungsgesundheit, der globalen Faktoren wie Klimawandel oder Lebensstilen unterliegt. Ich rede also nicht über die engere medizinische Forschung wie neue Medikamente, neue Impfstoffe oder neue Verfahren um die Kranken wieder gesund zu machen.

„Das ist nicht nur eine Frage der Medikamente, dass da mit dem Fallschirm irgendwelche Care-Pakete abgeworfen werden.“

Welche Themen neben dem Klimawandel verlangen denn ihrer Meinung nach die meiste Forschung?

Nicht übertragbare chronische Krankheiten wie Diabetes oder Bluthochdruck. […] Die Bevölkerungen in China, Indien und in Indonesien werden immer älter, die Lebensstile werden immer westlicher und damit ungesünder. Die Leute essen mehr. Es gibt heute mehr Fette als Unterernährte auf der Welt und zwar auch in China und anderen Ländern. Insofern ist es eine internationale Aufgabe und die UN hat das gesehen. Wir müssen eine neue Zusammenarbeit aufbauen, um das Problem angehen zu können. Leider sind die chronischen Krankheiten oft viel teurer zu behandeln, sie sind oft lebenslang: Diabetes oder Krebs sind eine Sache von Monaten schwerster und teuerster Therapie. Diabetes ist lebenslang, Blutdruck einstellen ist lebenslang, andere chronische Erkrankungen auch. Das ist nicht nur eine Frage der Medikamente, dass da mit dem Fallschirm irgendwelche Care-Pakete abgeworfen werden. Man muss einen Diabetiker einstellen. Man muss ihn alle paar Wochen, Monate in der Praxis sehen.

Die Behandlung muss angepasst werden, wenn er Sport macht oder wenn er mehr isst. Das ist ein Wahnsinnsaufwand. Wenn Sie einen Malariakranken haben, dann geben sie ihm zehn Tabletten in die Hand und dann ist das ausgestanden. Bei den chronischen Krankheiten ist das eine lebenslange Geschichte. Das ist eine ganz andere Herausforderung. Da sind die Gesundheitssysteme vor allem in armen, mittleren und unteren Einkommensländern überhaupt nicht darauf vorbereitet. Die nächste Welle, die da auf uns zukommt, wird wahnsinnig schwierig zu bewältigen sein. Da ist ein unbefriedigter Bedarf an Gesundheitsversorgung, der nur auf der Basis globaler Solidarität zu lösen ist. Das kriegen Burkina Faso oder Bangladesch alleine gar nicht hin.

„Wie kriegen wir das hin, dass wir vor allem für die chronischen Krankheiten erstens alle erreichen und zweitens immer erreichen, wenn es nötig ist?“

Wie kann denn eine lebenslange Behandlung von Krankheiten in Entwicklungsländern und der Zugang zu Gesundheitssystemen überhaupt garantiert werden?

Das ist der dritte Punkt. Nur zwanzig Prozent Erkrankten in Afrika gehen überhaupt zum Arzt. Das heißt, alles was wir zaubern in den Gesundheitsdiensten erreicht die Leute gar nicht. Wie können wir es also schaffen, dass alle Menschen das Recht auf gesundheitliche Versorgung in Anspruch nehmen können? Das ist unter anderem eine Frage der Finanzierung. Eine Gesundheits- oder Krankenversicherung ist ein Renner in der ganzen Welt. Aber selbst wenn ein Kranker einmal zu ihnen in die Praxis in Kalkutta kommt, der geht dann wieder verloren, er hat keine Adresse. Das ist eine wahnsinnige Herausforderung. Da ist auch viel Forschung nötig: Wie kriegen wir das hin, dass wir vor allem für die chronischen Krankheiten alle erstens erreichen und zweitens immer erreichen, wenn es nötig ist?

„Das ist so eine Art koloniale Forschung. Ihr schickt das Blut, die Spucke und den Stuhl und wir sagen euch, was ihr habt. Das ist natürlich ganz schrecklich.“

Das heißt, die deutschen Wissenschaftler sind nur ein Teil von einem Großen Ganzen?

Ja, richtig und so muss auch die Forschung organisiert sein. Es kann nicht sein, dass wir sagen, die Probleme sind global, aber die Forschung ist national. Das heißt die deutschen Forschungsförderer tun schon einiges, müssen aber noch mehr Forschungsverbünde fördern. Nord/Süd-Verbünde. Man kann nicht hier in Deutschland über Malaria forschen, man kann nicht hier in Deutschland über die Probleme der Diabetiker in Bangladesch forschen, wenn man nicht in Ländern, die finanziell nicht so gut aufgestellt sind wie wir, Partner hat. Das heißt da müssen wir auch deren Forschungskapazität fördern, so dass die Partner auf Augenhöhe sind. Dass sie nicht ihre Blutproben herschicken und wir gucken dann mal in unserem Labor was da drin ist. Das ist so eine Art koloniale Forschung. Ihr schickt das Blut, die Spucke und den Stuhl und wir sagen euch, was ihr habt. Das ist natürlich ganz schrecklich. Also da müssen wir langfristig Forschungsverbünde schaffen. Das BMBF (Bundesministerium für Bildung und Forschung) hat eine Ausschreibung gemacht für Afrika, das war ziemlich vorbildlich. Da haben wir uns auch daran beteiligt. Die haben gesagt: Zehn Jahre Forschungsförderung von Forschungszentren und Forschungsverbünden in Afrika mit deutschen Partnern. Die haben gesagt, wir wollen gar keine Forschung im eigentlichen Sinne fördern, sondern wir wollen den Aufbau von Forschungskapazität fördern. Das ist sehr weitsichtig gewesen.

„Die Kultur des Zuckers muss aufhören“

Sie haben gesagt, dass man die Leute dazu bringen muss, regelmäßig ärztlich versorgt zu werden: Was gibt es denn bereits für innovative Ansätze oder Projekte, die Menschen gesund zu halten?

Public Health geht nicht nur mit den Gesundheitsdiensten. Bei Public Health geht es zum Beispiel um Regulation: zum Beispiel den Salzgehalt von Brot oder den Zuckergehalt von Getränken. Wir müssen über die Rechtsprechung, über die Regulierung und Gesundheitsaufklärung arbeiten. Schauen Sie doch mal, wie wir die Raucherquote runtergekriegt haben, da haben die Ärzte doch fast gar nichts gemacht. Public Health hat viel mehr Stellglieder als die Ärzte oder die Krankenschwestern. Sie müssen mit den Parlamentariern reden, die müssen mit den Marketingleuten reden. Es müssen Werbekampagnen gemacht werden, es müssen Gesetzgebungen erfolgen. Es muss also viel mehr gemacht werden. Bei Diabetes meinetwegen: Wer soviel Zucker isst wie die Leute in Bangladesch, also wenn sie da versuchen mit Insulin hinterherzulaufen, dann ist das ein verlorenes Rennen. Sie müssen sehen, dass diese Kultur des Zuckers aufhört. Und das muss irgendwie ersetzt werden. Ob es jetzt mit Zuckerersatzstoffen gemacht wird, dass es immer noch süß schmeckt oder dass man sagt, hör mal, muss das denn sein, dass du dir immer die süßen Getränke da rein kippst, das ist dann eine andere Frage. Der Fokus der Public und der Global Health liegt nicht in den Kranken- und Krankensystemen, sondern in der gesunden Bevölkerung.

Gesund bleiben, gar nicht erst Diabetes kriegen, gar nicht erst Krebs kriegen, gar nicht erst rauchen. Lungenkrebs in einem armen Land zu behandeln steht außer Frage, das geht nicht. Das geht schon bei uns kaum. Wenn man Lungenkrebs hat, dann ist das fast ein Todesurteil und dort ist es völlig ausgeschlossen, dass sie da jeden operieren, nachbehandeln, bestrahlen und so. Da haben sie nur die Chance stromaufwärts in der Kette anzufangen und die einfach vom Rauchen abzukriegen und von ihrer Fettleibigkeit. Da müssen Sie zum Beispiel Gemeindewandertage oder Fahrradausflüge anbieten. Das ist ein viel weiterer Ansatz als zu warten bis jemand krank ist und in meiner Praxis erscheint.

„Wir müssen da wirklich in der Psychologie, in den Rollenbildern anfangen. Das ist eine ganz andere Baustelle als neue Medikamente zu entwickeln.“

Bleiben wir mal bei dem Beispiel Bangladesch und dem Zuckerkonsum: Wie kann dort diese Kultur des Zuckers verändert werden?

Genauso wie man bei uns die Kultur des Rauchens verändert hat. Das ist mühsam, das geht von unten nach oben, zum Beispiel von der Gemeinde aus. Die Imams können das in den Kanzeln erklären. Vor allem Frauen sind betroffen und übergewichtig in diesen Ländern. Wenn die einmal verheiratet sind, gehen die echt auseinander. Zum Teil ist das auch kulturell abgesegnet, dass eine Frau ein bisschen mollig ist. Aber das geht zum Teil weit darüber hinaus. Es ist auch die Frage des Selbstbildes. Genauso wie es cool ist, zu rauchen. Wir müssen da wirklich in der Psychologie, in den Rollenbildern anfangen. Das ist eine ganz andere Baustelle als neue Medikamente zu entwickeln.

Wir kümmern uns auch um die Organisation der Versorgung, also wie soll das aufgestellt werden? Soll es da zwanzig Glitzerkrankenhäuser geben und sonst gar nichts oder brauchen wir viele kleine? Was geht über Gemeindeversorgung, was geht nur im Umkreis oder in großen Krankenhäusern? Das ist auch Teil der Public Health: Die Organisation der Heilung.

„Man hat ja auch in Deutschland Alternsforschung massiv gefördert, weil man gesehen hat, dass das ein Problem ist.“

An welchem Punkt befindet sich denn da die Public Health im Moment. Sie sprechen gerade von Plänen, von Träumen, von aktuellen Summits, wo man sich trifft und diskutiert. Aber was passiert denn tatsächlich schon?

Wenn nichts geschieht, dann ist jeder auf sich eingestellt. Ich habe ein paar Ideen und mein Kollege aus Australien hat ein paar Ideen und wir machen einen Antrag bei einer Forschungsorganisation und wenn die weitsichtig sind, finanzieren die das auch. Oder es gibt eine globale Zusammenarbeit und die sagen: Das sind jetzt unsere drei, vier Schwerpunkte und die fördern wir über Entwicklungskooperation, über die direkte Finanzierung der Länder. Zum Beispiel Aids. Das ist ja auch eine chronische Erkrankung und die muss man lebenslang mit einem teuren Cocktail bedienen. Da muss man auch zu Laboruntersuchungen kommen, weil das tausende Nebenwirkungen hat. Und das hat auch geklappt. Weil Bill Gates und die Summits , G8 und G-20 wie sie heißen - weil die gesagt haben, da legen wir jetzt mal zehn Milliarden auf den Tisch und landen damit wahnsinnige Erfolge. Ich will ja nicht nur jammern. Das ist ein tolles Beispiel, wie ein internationaler Wille drei Krankheiten: Aids, Tuberkulose und Malaria massiv eingedämmt hat. Heute schlafen fast alle in Afrika unter einem Moskitonetz und das sind alles Möglichkeiten eines globalen Willens.

Es bedarf eines globalen Willens, eines Konsenses, dass man sagt: Unsere reichen Länder, die tun sich jetzt zusammen und fördern zum Beispiel die Forschung und Versorgung von chronischen Krankheiten. Antidiabetika muss man nicht unbedingt spritzen. Es gibt auch Tabletten. Wenn die zu teuer sind, muss man die subventionieren, wenn Blutdruckmittel zu teuer sind, wollen wir die subventionieren. Wenn Forschung nötig ist, wie man in Bangladesch die Diabetiker bei der Stange hält, wollen wir was tun. Also da muss ein Wille her und das ist ja die Entsprechung - globale Probleme global zu lösen.

Die Forschung ist stolz darauf, dass sie keine Gängelung braucht, sondern dass die Leute alle selbst auf den Trichter kommen, was noch fehlt. Aber hier greift das zu kurz, man muss hier große Forschungsprogramme machen. Man hat ja auch in Deutschland Altersforschung massiv gefördert, weil man gesehen hat, dass das ein Problem ist. Das wird ja nicht der Initiative von Sauerborn oder anderen Wissenschaftlern überlassen, dass die mal danach forschen. Das wird ausgeschrieben und muss einhergehen mit kapazitätsfördernden Mitteln in südlichen Ländern. Denn letztlich müssen die ja ihre Probleme erforschen. Und wir können eigentlich nur beratend mitmachen. Die Probleme müssen nicht nur global gelöst sondern auch lokal umgesetzt werden.