Medicinska etika: Delovati tako da bude što više preživelih

DW: Lekari i medicinsko osoblje u Italiji potreseni javljaju da u ovoj krizi sa koronom jednostavno ne mogu sve pacijente da zbrinu na odgovarajući način. Postoje li ikakve smernice za lekare koji moraju da odluče kome da pomognu, a kome ne?

Georg Markman: Postoje smernice za klasične situacije „trijaže“ u slučaju katastrofe, dakle u slučaju velikog broja ranjenih i povređenih, kada se pacijenti pregledaju i svrstavaju u određene grupe. Ono što nemamo jesu preporuke za situaciju kakva je nastala u Italiji, gde je širenje virusa Sars-Cov-2 dovelo do toga da kapaciteti bolnica više nisu dovoljni.

„Trijaža“ je u stvari termin iz vojne medicine i znači „odabir“, svrstavanje u grupe. U koje grupe se dele pacijenti?

Ima više kategorija: oboleli u životnoj opasnosti tretiraju se odmah, teško bolesni nešto kasnije, a lakši slučajevi tek nakon toga. Oni koji više nemaju šanse da prežive se ne leče već se o njima samo brine.

-pročitajte još: Dijagnoza korone za samo sat vremena

Odlučujuće je kod situacije sa velikim brojem bolesnika da moramo da promenimo način razmišljanja i od terapije usmerene prema svakom pacijentu pređemo na praćenje čitave grupe ili populacije. Kod terapije usmerene na svakog pacijenta pojedinačno pokušavamo da terapiju optimalno prilagodimo boljitku i volji svakog pacijenta. Kod terapije koja se odnosi na čitavu grupu pokušava se da se što više smanji broj umrlih i komplikacija. To je veliki stres za one koji neguju te pacijente, jer nisu navikli na takav način razmišljanja. Njima je normalo da se brinu za svakog pacijenta. U okolnostima „trijaže“ potrebne su druge tačke orijentacije.

Osnovno načelo jeste da se deluje kako bi preživelo što više ljudi, jer to je i interes čitavog društva. Kada bismo i ljude pitali kako da postupamo u takvoj situaciji, većina bi verovatno rekla: „Da, u tom procesu se mora poći od cilja da preživi što je više moguće ljudi.“

Vi ste i predsednik Akademije za etiku u medicini. Šta medicinski etičari mogu da učine za bolnice u ovoj pandemiji korone?

Ne moramo da počinjemo od nule: austrijsko Društvo za intenzivnu medicinu sastavilo je preporuku za sprovođenje intenzivne terapije kod pacijenata zaraženih ovim virusom, isto kao i u Švajcarskoj, gde već postoje smernice.

Mi ne smemo ljude koji o tome odlučuju (dakle medicinsko osoblje) da ostavljamo same u ovoj stresnoj situaciji. Etika nam nalaže da razradimo preporuke kako pojedinac treba da postupa u slučaju nedovoljnih resursa. Ovo su vanredne okolnosti za sve. Mi imamo veoma dobro opremljen zdravstveni sistem u kojem po pravilu ne moramo da pravimo izbor između pacijenata. I za poverenje stanovništva je važno da imamo jasne kriterijume kako postupati ako preti nestašica kapaciteta za intenzivnu negu.

Dakle, šta će biti izbor: na aparate staviti bolesnika kojem je to najhitnije ili bolesnika koji ima najviše šansi da preživi?

U suštini uvek sledimo načelo hitnosti: onaj ko je najteže bolestan, dobiće pristup svim resursima. U situaciji kad kapaciteti nisu dovoljni, sve više se okrećemo podeli prema izgledima ozdravljenja. To je tako u i u slučajevima katastrofe, a postoji dobri razlozi za to i u situaciju kad imamo mnogo pacijenata kojima je potreban respirator, a ne možemo sve da ih stavimo na uređaj.

Prvi prioritet uvek mora da bude pokušati da se povećaju kapaciteti. To se intenzivno radi u Nemačkoj. To nalaže i etika: raspoložive kapacitete optimalno koristiti, na primer koordinirati krevete sa intenzivnom negom, možda čak i menjati pacijente na njima.

I regionalno postoji razlika u broju pacijenata kojima je potrebna pomoć pri disanju. U okrugu Hajnsberg ima mnogo takvih bolesnika i u tamošnjim bolnicama ima mnogo veoma teških pacijenata. Ima drugih regiona gde za sada ima znatno manje takvih slučajeva. Stvar je solidarnosti i toga da zajednički koristimo postojeće resurse na najbolji mogući način kako ne bi došlo do borbe ko će dobiti više, a ko manje.

Kako uopšte može nepobitno i brzo da se utvrdi koji pacijent spada u koju grupu?

Procena prognoze pacijenta ima dugu tradiciju u intenzivnoj medicini. Kod pacijenata koji su zaraženi novim virusom još nismo sasvim sigurni, ali postoje prve informacije iz Italije gde su pokušali da utvrde kriterijume po kojima se može proceniti verovatnoća smrtnog ishoda kod teško bolesnih pacijenata.

Šta bi trebalo učiniti za lekare i medicinsko osoblje?

Veoma je važno zaštiti te ljude. Sasvim visoko na listi prioriteta je dovoljna količina zaštitne odeće i maski. Tu još uvek imamo mnogo problema u snabdevanju. Mi zavisimo od toga da naše medicinsko osoblje ostane zdravo kako bi moglo primereno da leči veliki broj zaraženih pacijenata.

Kad je reč o psihičkom opterećenju medicinskog osoblja važno je da postoje jasne smernice prema kojima će ono bolesnike da svrstava u određene grupe. Tu pomaže i kolegijalna pomoć, da neko ne mora sam da odlučuje. Etičke institucije ne mogu da preuzmu odgovornost za takve odluke, ali mogu da rasterete ljude. Važno je pomoći onima koji teško izlaze na kraj s tim opterećenjem, na primer psihološkom pomoći putem telefona ili sveštenika koji su školovani za slučajeve hitne pomoći.

Mi u Nemačkoj pokušavamo sve da izbegnemo takve tragične dileme i odluke, ili bar da ih bude što manje. Ali ako do toga dođe, moramo da budemo spremni za to i da podržimo medicinsko osoblje u tim odlukama.

Važno je i komunicirati s rodbinom bolesnika, a od toga zavisi i poverenje javnosti: svi moraju da shvate da su to odluke koje, ako već nisu mogle da se izbegnu, donete na transparentan, pošten i medicinski i etički opravdan način.

Koji su to kriterijumi?

Moraju se proceniti izgledi na uspeh intenzivne terapije. Tu je kriterijum stepen teškoće pri disanju. Osim toga, moraju se proceniti i druge, relevantne bolesti pacijenta i da li će one da pogoršaju prognozu. Kakvo je opšte stanje pacijenta, da li je on veoma slab? Veoma je važno definisati koji kriterijumi neće imati nikakvu ulogu u odluci: porodična situacija, socijalni status ili kulturna pozadina. Niko nije unapred privilegovan ili zapostavljen, to se odlučuje prema medicinskim i etičkim kriterijima.

Mislim da mi u Nemačkoj imamo veoma razvijeni sistem zdravstvene zaštite za koji možemo da mobilišemo još neke rezerve kako bi na odgovarajući način zbrinuli teško obolele. Povrh toga, imamo i sistem stručnih medicinskih grupa koji dobro funkcioniše i veoma je aktivan. Tako se recimo već oglasilo Nemačko društvo za palijativnu medicinu za pomoć pacijentima koje više ne mogu dugo da se održavaju u životu. I druga društva rade na preporukama kada je reč o odlukama u slučaju ograničenih kapaciteta intenzivne medicine. Tu je i naše Društvo za etiku u medicini koje je već objavilo savete i materijale na internetu i koje će se pobrinuti za mogućnost etičkog savetovanja za medicinsko osoblje na terenu.

Profesor Georg Markman je direktor Instituta za etiku, istoriju i teoriju medicine na Univerzitetu „Ludvig Maksimilijan“ u Minhenu. On je i predsednik Akademije za etiku u medicini.

Čitajte nas i preko DW-aplikacije za Android