良性前列腺增生继发急性尿潴留拔尿管后再次导尿的危险因素分析
▲ 为防失联点击上方“淋床医学”，再点击右上角的“···”，选择设为星标，文章每天自动推送
良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）好发于中老年男性，发病风险与年龄呈正相关，60岁以上男性发病率高达50%以上 ［ 1 ］ 。BPH可导致膀胱出口梗阻，是引起急性尿潴留（acute urinary retention，AUR）最常见的原因，超过65%的男性AUR患者是由BPH导致 ［ 2 ］ 。根据美国泌尿外科协会（AUA）的建议 ［ 3 ］ ，目前临床BPH引起的AUR患者的主要治疗方式为留置导尿和联合α-1受体阻滞剂（如阿夫唑嗪和坦索罗辛等）。同时留置尿管后常须为患者试行拔除尿管（trial without catheter，TWOC），而TWOC失败的患者往往需要再次留置尿管或接受手术。本研究BPH引起AUR后施行TWOC失败的危险因素，用以明确高危人群，为初步评估TWOC结果提供一定的指导价值。
一、对象与方法
1.研究对象：该研究为病例对照研究。回顾性收集2021年3月至2023年3月在中山大学附属第一医院惠亚医院治疗的BPH继发首次AUR的患者。纳入标准：①继发于BPH的AUR患者，首次发作；②前列腺大小>30 g；③年龄>50岁。排除标准：①有手术指征的BPH患者；②已存在神经系统功能损害的患者；③经尿道留置尿管失败，需要行耻骨上膀胱造瘘的患者；④由于合并血凝块或明显尿液残渣引起AUR的患者；⑤存在明确尿路感染的患者；⑥服用抗胆碱能药物的患者；⑦既往行下尿路相关手术的患者；⑧糖尿病及高血压控制不稳定的患者；⑨合并严重心肺疾病等一般情况较差的患者。
共纳入62例患者，年龄56~93（71.89±8.21）岁。所有患者均接受了在留置尿管期间口服0.4 mg/d盐酸坦索罗辛，并在第3天进行试行拔管处理。TWOC成功的定义为排尿后残余尿量<100 ml，并且患者在接下来的24 h内不需要再次导尿。依此将患者分为TWOC成功组与失败组。
研究经中山大学附属第一医院惠亚医院医学伦理委员会审核批准（批号：2021-0419-012），所有研究对象均知情同意。
2.研究方法：收集患者的年龄、病程，国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score，IPSS）、生活质量指数（Quality of Life，QoL）、焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety，SAS）评分，前列腺特异性抗原（PSA）水平、导尿后总尿量、直肠指诊（DRE）时是否会有前列腺疼痛，以及经腹部B超测量的前列腺体积、膀胱内前列腺突出度（intravesical prostatic protrusion，IPP）等资料。
（1）IPSS：采用IPSS评价前列腺增生程度，共7个排尿症状相关问题，每个问题采取 0~5分6级评定，分值越高表明该症状越严重，总分范围为0~35分，0~7分为轻度，8~19分为中度，20~35分为重度 ［ 4 ］ 。
（2）QoL：QoL评分（0~6分）用以了解BPH患者对其目前下尿路症状水平的主观感受。分值越高，主观感受越糟糕 ［ 4 ］ 。
（3）SAS ［ 5 ］ ：SAS评分在50~59分为轻度焦虑，60~69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。
（4）IPP ［ 6 ］ ：Ⅰ级IPPL≤5 mm，Ⅱ级5 mm<IPPL≤10 mm，Ⅲ级IPPL>10 mm。
3.统计学方法：应用SPSS 25.0软件分析数据，符合正态分布计量资料以
二、结果
1.两组患者一般资料比较：TWOC成功32例（51.61%），失败30例（48.39%）。与TWOC成功组比较，TWOC失败组年龄较大，导尿后尿量值、IPSS评分、前列腺体积值较高，IPP为Ⅱ级和Ⅲ级、存在焦虑症和直肠指诊时前列腺疼痛的比例较高，差异均有统计学意义（ P<0.05）。见 表1 。其中TWOC失败组IPSS中位数为20.0分，趋向于重度前列腺增生。
2.TWOC失败的影响因素：对单因素分析有统计学意义的变量行多因素logistic回归分析。结果显示IPP Ⅱ级和Ⅲ级、更高的IPSS评分、DRE时前列腺疼痛是TWOC失败的危险因素，见 图1 。ROC结果表明IPP、IPSS及DRE时前列腺疼痛均是预测TWOC结局的较好指标，其中IPP预测TWOC失败的AUC为0.723（95% CI：0.594~0.852， P=0.003），IPSS 预测 TWOC 失败的 AUC 为 0.727（95% CI：0.600~0.853， P=0.002），DRE时前列腺疼痛预测TWOC失败的AUC为0.652（95% CI：0.513~0.791， P=0.039）；联合因子预测TWOC失败的AUC为0.857（95% CI：0.764~0.949， P<0.001），见 图2 。
三、讨论
BPH引起AUR的常规一线治疗是留置导尿和α-1受体阻滞剂，随后试行拔除尿管。TWOC成功的关键因素之一是α-1受体阻滞剂的联合治疗。虽然欧洲泌尿学协会（EAU）指南认为α受体阻滞剂不能预防 AUR 或缩小前列腺体积，但可以改善AUR症状 ［ 7 , 8 ］ 。Fitzpatrick等 ［ 9 ］ 的研究发现TWOC前口服α受体阻滞剂（如阿夫唑嗪、坦索罗辛等）的患者拔尿管成功率明显高于未服用的患者（61.4%比44.5%， P<0.001）。本研究联合α-1受体阻滞剂的TWOC成功率为51.61%。且研究表明，第2次或第3次TWOC成功率不高，大多数TWOC失败的患者需要手术干预 ［ 10 ］ 。
坦索罗辛为高选择性α-1受体阻滞剂，能阻断膀胱颈、膀胱三角区、前列腺部尿道多个部位的α1A及 α1D亚型受体，抑制平滑肌痉挛，减轻疼痛并缓解下尿路症状 ［ 11 ］ ，且血管舒张效应较不显著 ［ 12 ］ 。坦索罗辛被认为是剂量反应关系类药物。Abrams等 ［ 13 ］ 研究得出，坦索罗辛0.4 mg/d对于BPH 引起的下尿路症状的改善及最大尿流率的提高明显好于0.2 mg/d，且不良反应发生率比较差异无统计学意义 ［ 14 ］ 。因此本研究选择探索罗辛0.4 mg/d作为TWOC前的α-1受体阻滞剂剂量，且使用时监测患者血压，均未出现低血压症状。
有报道显示，α受体阻滞剂治疗3、5和7 d后的TWOC成功率分别为33.8%、33.0%和33.7% ［ 15 ］ ，因此在TWOC之前增加使用α受体阻滞剂的持续时间没有显著的益处。Tenke等 ［ 16 ］ 报道，随着留置尿管的存在，尿路感染的发病率每天增加3%~7%。此外，有研究表明，尿管留置超过3 d不明显影响TWOC结果，但与尿路感染、漏尿、导管堵塞和因不良反应导致的住院时间延长有关 ［ 17 ］ ，因此本研究选择了留置尿管3 d后行TWOC。
既往研究提出了可以预测TWOC失败的因素 ［ 8 , 9 ］ ，主要包括年龄、前列腺体积、IPSS评分、导尿后尿量（AUR期间的膀胱体积）、IPP等，且IPP是目前预测TWOC结局较为准确单方面参数。本研究在TWOC失败因素中，多因素分析中的得出IPSS评分（重度）、DRE时前列腺疼痛、IPP>5 mm是患者TWOC失败的危险因素。
Kumar等 ［ 18 ］ 研究认为较大的前列腺体积与TWOC失败相关。这与前列腺增生部位存在一定关系，双侧叶是前列腺增生的多发部位，因此前列腺体积越大，则更易压迫尿道，导致排尿困难。若前列腺增生以中叶增生为主，则向上突入膀胱形成IPP。它可引起球阀效应，导致膀胱出口机械性梗阻。IPP与膀胱出口梗阻相关，突出越大，梗阻越严重。Bhomi和Bhattachar ［ 19 ］ 研究认为，IPP>8 mm是TWOC失败的有效预测因素，本研究按照IPP分度进行多因素和ROC曲线分析，得出IPP Ⅱ级以上即>5 mm（AUC=0.723）为较好的预测指标。
研究认为DRE期间的疼痛是可以在临床实践中快速评估的新的潜在因素之一 ［ 20 ］ 。本次研究通过多因素分析发现DRE时前列腺疼痛是TWOC的独立危险因素。前列腺疼痛多与前列腺炎相关，前列腺炎性水肿充血期间，易压迫尿道，TWOC前尿管留置期间，尿管刺激会加重前列腺炎性水肿，α受体阻滞剂并不改善前列腺炎性水肿，因此DRE时前列腺疼痛的患者TWOC失败率较高。DRE时疼痛的患者联合抗感染治疗是否可以提高TWOC成功率尚需进一步研究。
IPSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以前列腺体积无明显相关性。Bansal和Arora ［ 21 ］ 研究认为重度下尿路症状患者（IPSS评分≥20分）的TWOC失败风险是轻度至中度患者（IPSS评分<20分）的1.78倍。本研究也观察到TWOC失败组IPSS中位数20.0分，亦是趋向于重度前列腺增生，ROC曲线显示IPSS评分为较好的预测指标（AUC=0.727）。
本次研究发现联合预测的AUC为0.857高于3个独立影响因素的AUC。BPH导致急性尿潴留通常是多方面的，BPH的临床进展的危险因素如年龄、前列腺体积、PSA、IPSS、慢性前列腺炎症、代谢综合征和IPP等 ［ 22 ］ ，均可以相互影响下导致AUR的发生。虽然以往研究在单方面因素可以一定程度上预测TWOC的结局，本研究认为预测TWOC需要多方面考虑，ROC结果也表明结合多个因素联合预测的准确性更高。
综上，本研究显示IPP>5 mm、IPSS评分（重度）及DRE时前列腺疼痛都是预测BPH患者继发首次AUR后TWOC失败重要预测指标之一，结合多个因素进行分析可以提高预测的准确性和可靠性。因此，在临床实践中，应该综合考虑IPP、IPSS和DRE时前列腺疼痛等因素，以更好地评估和预测患者TWOC的结果。但本研究为单中心研究，样本量较小，因此各指标对TWOC失败的预测价值仍需大样本、多中心进一步研究证实。
引用：张焕涛,陆身修,李腾林,等. 良性前列腺增生继发急性尿潴留拔尿管后再次导尿的危险因素分析[J]. 中华全科医师杂志,2024,23(05)：494-498.